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kyupinのブログへようこそ。
このブログは精神科全般、旅行、音楽、スポーツなどについての日記です。始めて既に10年以上経っているため、過去の記事には、現在のルールに沿わないものがあります（適応、処方制限など）。精神科に関する疑問は過去ログのどこかに記載していることが多いので検索してみてください。（○○ kyupin でググる）
2024年5月の蛍
旅先でホタルを撮影した。今月の話である。ホタルはフラッシュで写真を撮るとおそらくうまく映らないが、動画だとなんとか光っているのがわかる。iPhone13miniで撮影。
iPhoneは動画を撮るときは、光で照らす仕様になっていて近いホタルは映りにくい。しかし遠くは小さく光っているのがわかる。
複数のホタルはなぜか同期して光っているように見える。
ホタルを手を伸ばして捕まえてみた。捕まえるのは近くだと簡単である。最初に捕まえたホタルはわりと大きく、おそらくゲンジボタルだと思った。
もう1匹捕まえてみると、ずっと小さいサイズでヘイケボタルではないかと思うが自信なし。暗いのでよく細かいところまでは見えない。２匹とも怪我をさせないようにすぐに放した。
昔、子供の頃、ホタルを取りに行った時、ゲンジボタルはずっと少なく、おそらく1対9か2対8くらいの比率でヘイケボタルが多かった記憶がある。
ゲンジボタルは清流に生息し、ヘイケボタルはもう少し濁った場所でも生息できるらしい。
最初、旅館で夕食の後、8時過ぎに外に出てみたら、予想より多くのホタルがいた。捕まえられるほどである。しかし、子供の頃のような多さではなかった。
深夜、12時半頃、また外に出たらほとんど光っていなかった。高い木に点滅せず、光りっぱなしのホタルが1匹だけいた。
ホタルも深夜は寝ていたのである。
子供の頃、深夜にホタルを見に行かなかったので、ホタルも深夜は休んでいることに気付かなかった。ホタルはおそらくたくさん光っている時間帯がある。
参考
亜昏迷になる前の嘔気、食思不振と点滴
本来、亜昏迷という病態は疾患特異性がなく、内因性疾患や器質性疾患にかかわらず生じうる。しかし、亜昏迷とか昏迷と言うと統合失調症の経過中に病態として表現されることが多い。
ある患者さんは昏迷になりつつある時期に、いつも嘔気と食欲不振を訴えていた。しかしまだ体は動くので、通院はなんとかできるのである。しかし、もう少し進行すると亜昏迷～昏迷に至り、放火などの事件を起こすのであった。
このような病態に対し点滴することは、この患者さんに限らず治療的である。また、食事がほとんど摂れないので点滴で補液するのは合理的でもある。この患者さんでは、平凡に点滴を続けていることで次第に回復することが多かった。
と言うことは、点滴をするかしないかでは大違いである。
これらの病態に点滴が有効なのは、悪性症候群には点滴が有効なことと似ている。
基本的にカタトニア的病態には点滴は良いのである。実際、悪性症候群は「悪性カタトニア」とも言われている。
この2つの病態が近縁にあると思う理由の１つは、この亜昏迷～昏迷の病態時に高力価の抗精神病薬を処方すると、とりわけ筋注や静注などでは、速やかに悪性症候群に移行しうるからである。
タイトルに挙げた「亜昏迷になる前の嘔気、食思不振」は、悪性症候群のような極端な病態と同じスペクトラム上に位置するように見える。
と言うことは、亜昏迷になりかけの病態は、患者さんの診断や体調にもよるが、薬物の何を選択するか慎重でなければならない。昏迷を治療するために、力価の高い抗精神病薬（セレネース、リスパダールなど）の投与は実はリスキーなこともある。
うつ病性の昏迷の場合、セレネースやリスパダールは出番ではないので、処方されないことが多い。躁うつ病では亜昏迷時に抗うつ剤を投与すると、躁うつ混合状態という自殺もありうる複雑で危険な病態を惹起することがある。
そのようなことから、うつ病性ないし躁うつ病の亜昏迷の経過中にジプレキサが選択されることがあるのは、ジプレキサは鎮静的な薬物であることと、同時にうつも改善する要素があり、双方向に効果が期待できるからだと思う。
また、ジプレキサの場合、うつ病性で食事が摂れない状況では、食思を上げる作用を持つことは重要だと思う。
ジプレキサがうつ病性ないし躁うつ病性の亜昏迷ないし昏迷に対し、服薬させたために悪性症候群に移行させるかどうかだが、一定のリスクがある。したがって、一応の注意が必要だと思う。
ある病態で、いかなる向精神薬を使うかだが、常に患者さんの反応を診て決める方が良い。診断と治療には確からしい処方はあるが、個人差があるので絶対ではないからである。
亜昏迷～昏迷が非定型精神病に由来する場合、リーマスが良いことがある。これは亜昏迷の場面だけ診た状況だと、生活歴や病歴がわからないので診断が難しいが、時間が経つと次第にいろいろな情報が集まるので、リーマスが良いと気づくことがある。
リーマスは悪性症候群のリスクは低いかと言うと、決してそうではなく一定のリスクがある。
結局、精神病の亜昏迷～昏迷は、悪性症候群の先駆症状に近いくらいの覚悟で治療を進めれば、迷ったときに正しい判断がしやすくなると思う。
レキサルティOD錠のうつ病治療における抗うつ剤との併用療法
現在、レキサルティODはうつ病における抗うつ剤との併用療法が認められている。つまり条件付きだが、うつ病への治療が認められたことになる。現在のレキサルティODの添付文書では以下のように記載されている。
効能又は効果
○統合失調症
○うつ病・うつ状態（既存治療で十分な効果が認められない場合に限る)
なお、レキサルティ錠は2023年7月に発売中止のアナウンスがされ、2024年6月以降は出荷されなくなる。つまりレキサルティとレキサルティOD双方の同時発売はなくなる。
レキサルティOD錠が発売時、レキサルティOD錠に変更した際に、どうしてもレキサルティ錠の方が飲み心地が良いと言い、レキサルティ錠の継続投与を希望した人がいた。その時はまだ双方の剤型が院外薬局にあったので、レキサルティに戻したのである。このような剤型変更の際、賦形剤などの相違なのかよくわからないが、効き味に敏感な人がおり、必ずこのようなことを訴える人がいるものだ。そういう人も今後はOD錠を服薬せざるを得なくなる。
今回のうつ病の適応で「既存治療で十分な効果が認められない場合に限る」という文言だが、以下のように記載されている。
効能又は効果に関連する注意
〈うつ病・うつ状態（既存治療で十分な効果が認められない場合に限る）〉
5.1 本剤の併用は、選択的セロトニン再取り込み阻害剤、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害剤等による適切な治療を複数回行っても、十分な効果が認められない場合に限り、本剤による副作用（アカシジア、遅発性ジスキネジア等の錐体外路症状）や他の治療も考慮した上で、その適否を慎重に判断すること。
〈うつ病・うつ状態（既存治療で十分な効果が認められない場合に限る）〉
7.3 本剤は選択的セロトニン再取り込み阻害剤、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害剤又はミルタザピンと併用すること。［本剤単独投与での有効性は確認されていない。］［17.1.4参照］
7.4 本剤投与による副作用（アカシジア、遅発性ジスキネジア等の錐体外路症状等）を考慮して、本剤の投与量及び投与期間は必要最小限とすること。［11.1.2、17.1.4参照］
7.5 臨床試験における有効性及び安全性の結果を熟知した上で、本剤2mgへの増量の要否を慎重に判断すること。本剤2mgへの増量を考慮する場合には、本剤1mg投与開始後6週間を目処に本剤2mgへの増量の要否を検討すること。［臨床試験において、本剤1mg群と2mg群で有効性は同程度であり、本剤2mg群では本剤1mg群と比べアカシジア等の錐体外路症状の発現割合は高くなる傾向が示されている。］［17.1.4参照］
7.6 本剤2mgへの増量後はより頻回に患者の症状を観察し、錐体外路症状等の副作用の発現に注意すること。副作用が認められた場合には投与を中止するなど、適切な処置を行うこと。また、増量後は、6週間を目処に本剤2mgの投与継続の要否を検討し、期待する効果が得られない場合には漫然と投与を継続しないこと。
7.7 本剤と中程度以上のCYP2D6阻害剤（キニジン、パロキセチン等）及び中程度以上のCYP3A阻害剤（イトラコナゾール、クラリスロマイシン等）を併用する場合等には、本剤の血漿中濃度が上昇することから、これらの薬剤との併用は可能な限り避けること。やむを得ず併用する場合には、以下の表を参考に用法及び用量の調節を行うこと。
上の添付文書の内容をみると、SSRIまたはSNRI、ミルタザピンに併用で処方できるように記載されているが、トリンテリックスと併用したとしてもほぼ査定されないと思われる（確実ではない。このような査定基準はしばしばローカルだからである）。
もう少し古い抗うつ剤、例えばトフラニールやアナフラニールなどの旧来の抗うつ剤でもおそらく併用しても大丈夫だと思うが、これもローカルな事案であろう。ローカルと言う意味だが、都道府県により査定基準が異なることを言っている。
今回のうつ病治療における抗うつ剤＋レキサルティODの治療だが、意外に高用量まで認められていることは注目される。用量については以下のように記載されているのである。
現在のレキサルティODの添付文書の適応
〈統合失調症〉
通常、成人にはブレクスピプラゾールとして1日1回1mgから投与を開始した後、4日以上の間隔をあけて増量し、1日1回2mgを経口投与する。
〈うつ病・うつ状態（既存治療で十分な効果が認められない場合に限る）〉
通常、成人にはブレクスピプラゾールとして1日1回1mgを経口投与する。なお、忍容性に問題がなく、十分な効果が認められない場合に限り、1日量2mgに増量することができる。
この内容だが、注意書きはあるものの、実質的に統合失調症とうつ病のレキサルティOD用量上限は変わらないのである。当初、1㎎から開始するように記載されていることは、臨床家としてはとても違和感を感じるが、これは抗うつ剤の併用の際に0.5㎎と1㎎には有意差がなかったからという。
なお、レキサルティの治療用量は、アメリカなどの海外では、
統合失調症 １㎎から4㎎
うつ病 1㎎から3㎎
くらいに設定されている。つまりうつ病のオーグメンテーション的処方の上限は低く設定されている。
日本では、
統合失調症 １㎎から２㎎
うつ病 １㎎から２㎎
となっており、このような用量設定をみる限り、日本の統合失調症のレキサルティODの処方上限は低すぎるのでは？と言う疑念がわく。実際、当県では、レキサルティODの統合失調症への３㎎処方は、レセプトで注記すれば査定されない。しかし４㎎だと必ず査定される。これもおそらくローカルなものだと思う。
そもそも、レキサルティODの添付文書は謎の１文章が今も記載されている。それは以下の通りである。
用法及び用量に関連する注意
〈統合失調症〉 7.1 本剤の1日量4mgを超える用量での安全性は確立して いない（使用経験が少ない）。
普通、２㎎上限と決めるなら、添付文書では、
「本剤の1日量２mgを超える用量での安全性は確立して いない（使用経験が少ない）」
と記載する方が自然である。この奇妙な文章があるからかどうか知らないが、レキサルティ３㎎で査定された場合、裁判では勝つ確率が高いという弁護士さんの話である。とにかく、ここまで不明瞭な添付文書も珍しい。
なお、このような治験を実施して用量を決定した際に、比較的高用量になりやすいのは、そのくらい上げないと有意差が出にくいためと思われる。特におかしな用量設定は、アリセプト（ドネペジル）のレビー小体型認知症への用量である。
- 〈アルツハイマー型認知症における認知症症状の進行抑制〉
通常、成人にはドネペジル塩酸塩として1日1回3mgから開始し、1～2週間後に5mgに増量し、経口投与する。高度のアルツハイマー型認知症患者には、5mgで4週間以上経過後、10mgに増量する。なお、症状により適宜減量する。
（参考）細粒：通常、成人には1日1回0.6gから開始し、1～2週間後に1.0gに増量し、経口投与する。高度のアルツハイマー型認知症患者には、1.0gで4週間以上経過後、2.0gに増量する。なお、症状により適宜減量する。 - 〈レビー小体型認知症における認知症症状の進行抑制〉
通常、成人にはドネペジル塩酸塩として1日1回3mgから開始し、1～2週間後に5mgに増量し、経口投与する。5mgで4週間以上経過後、10mgに増量する。なお、症状により5mgまで減量できる。
投与開始12週間後までを目安に、認知機能検査、患者及び家族・介護者から自他覚症状の聴取等による有効性評価を行い、認知機能、精神症状・行動障害、日常生活動作等を総合的に評価してベネフィットがリスクを上回ると判断できない場合は、投与を中止すること。投与開始12 週間後までの有効性評価の結果に基づき投与継続を判断した場合であっても、定期的に有効性評価を行い、投与継続の可否を判断すること。
（参考）細粒：通常、成人には1日1回0.6gから開始し、1～2週間後に1.0gに増量し、経口投与する。1.0gで4週間以上経過後、2.0gに増量する。なお、症状により1.0gまで減量できる。
臨床的には、レビー小体型認知症の人は平均して忍容性が低く、少量から開始しあまり増量しない方が望ましいように見える。レビー小体型認知症の人は薬に敏感なので、３㎎の４分の１錠、つまり0.75㎎錠で幻視はぴったり止まることも稀ではない。なぜこのような用量設定になったのか不思議だが、１つは認知症への効果が少量ではほぼなかったからと想像している。
アリセプトの添付文書では、高用量のリスクに言及する記載になっていることに注意してほしい。以下の内容である。
投与開始12週間後までを目安に、認知機能検査、患者及び家族・介護者から自他覚症状の聴取等による有効性評価を行い、認知機能、精神症状・行動障害、日常生活動作等を総合的に評価してベネフィットがリスクを上回ると判断できない場合は、投与を中止すること。投与開始12 週間後までの有効性評価の結果に基づき投与継続を判断した場合であっても、定期的に有効性評価を行い、投与継続の可否を判断すること。
さて、レキサルティODの話に戻るが、うつ病の人へのオーグメンテーションの際に最も注意したことは、EPSであろう。実際、パーキンソン病になりかけの人（診断未満）へのレキサルティODの併用療法は著しくパーキンソン症状を悪化させる（進行させるというべきか）。特にエビリファイよりレキサルティの方がそのリスクが大きいように見える。
うつ病と診断しオーグメンテーションでレキサルティを0.5から1㎎程度併用したとしても薬剤性も含めたパーキンソン症候群が悪化し、その後の改善に苦労する経過になることがある。
2023年6月の上の記事では、うつ病のオーグメンテーションの際に、レキサルティの懸念点について言及している。また、そのような事態になった時、どのような視点で、いかなる対処をすれば良いかも記載しているので、読者の方にも参考になると思う。
マスクを着ける生活が常態化した影響
新型コロナ感染症が5類に移行し、テレビなどのメディアでも報道がかなり減少している。現在、地域にもよると思うが、インフルエンザと新型コロナの定点観測結果は次第に減少しているようである。この定点観測という言葉だが、ＮＨＫのサイトによると以下のように記載されている。
新型コロナは一度感染するとしばらく、多分数か月は感染しにくくなるが、時間が経つとまた感染することもある。
日本では未だにマスクをして外出している人が少なくない。病院だと、基本マスク着用でしか入れないところが大半だと思う。精神科でさえ職員は全員マスク着用で仕事をしている。マスク着用は鬱陶しいが、むしろ歓迎している人もいることを最初に挙げたリンクで紹介している。
しかし、今後、病院内でも普通にマスクなしで仕事ができる時代が来るものかね？
実際、国がそういう風に徹底指導しないとなかなか達成できないと思う。具体的には、病院内でも職員も含めマスクは強制できないなどと言う指導である。
海外ではマスクを嫌う人が多いためか、本当に咳が激しい人くらいしかマスクをしていない。人が密集した市街地の光景が日本とまるで違う。
新型コロナウィルスの悪いところは、感染した際に亡くなるか、後遺症が残る人がいることだと思う。その意味では高齢者、易感染性の人が多い病院で、マスクの着用を強く推奨（ほとんど強制）されるのはやむを得ない。弱者を守るというスタンスである。
精神科外来患者さんは、マスクを強く嫌う人が一部いて、マスクを歓迎する人も一部いるといった感じだと思う。マスクを嫌う人は仕方なく来院する人もいるが、来ない人もけっこういるのではないかと想像している。来ない人は見えない。
院内でマスクを強制しても理解力が低く、すぐに外してしまう人もいるので、現在の精神科病院病棟では数えたことがないが、患者さん全員がマスクをしているわけではない。
しかし職員は全員、強制的にマスク着用である。僕はマスクはストレスではないが、フェイスガードが嫌であまり使わない。パソコンが見辛いからである。感染部屋に入るときは、仕方なくフェイスガードも付ける。
新型コロナが流行し始めたのは2020年からだが、それ以降、マスク社会になったことで、著しく精神症状が改善した患者さんがいる。パニック発作、解離、うつ状態がほとんどみられなくなった。従って、その患者さんが精神科外来に救急車で搬送されて来ることはもう2年以上ない。以前は毎月のようにあったのに。
これは以下の過去ログの内容と関係が深いのではないかと考えている。
親密になればなるほど、相手の気に入らない、あるいは嫌な部分が自分の脳に沈殿してくる。これは記憶の処理の問題も大きい。
多分、自分だけでもマスクをしていると、社交不安障害的なストレスが減少し、マスクのために人との距離感が広がることで、ストレスが減少しているようにも思われる。
新型コロナ以後、5類になって社員がマスクをしない職場でも毎日マスクを着用していることで周囲から咎められることは少ない。おそらく、新型コロナ前はマスクを毎日していることが、周囲の人に何か言われないか？と言ったストレスがあったのでは？と想像できる。
その患者さんにとって、大手を振って堂々毎日マスクをして業務をするのは大歓迎であろう。
参考
白いカンガルー
オーストラリアで白いカンガルーを観たのでアップしたい。上はオーストラリア、パースのカバシャム動植物園で撮影したもの。
こんな風に、自然な動作などは普通のカンガルーと変わらない。この白いカンガルーは、品種があるわけではなく、突然変異という話である。
このように他のカンガルーと仲良く餌を食べている。普通、このタイプの突然変異は早く死んだり、何らかの障害を持っていることも稀ではないが、結構、健康らしく子孫も残している。白いカンガルーの数がそこそこ多かったのである。
子供の白いカンガルーと、大きな親のカンガルーがいる。カンガルーは餌を食べる時、奪い合いをするなど他のカンガルーと喧嘩をすることはない。平和的な動物だと思う。
ボクサーになるのは縄張りとかメスカンガルーを他のカンガルーと取り合う時なんだろう。
