ホメオパシーと睡眠障害(3)
前回やる気が失せた、と書いたが、やはりキチンと問題点を指摘しておくことは重要だと考えたので、続きを書くことにする。
・検討の対象
http://www.jphma.org/fukyu/country_1011110_Sleep.html にて
・ホメオパシー国際評議会（ＩＣＨ）秘書官のスティーヴン・ゴードン氏から 不眠治療研究で、ホメオパシーが有益であるという結果の研究論文につき、
ＪＰＨＭＡに報告がありました。同論文は米国の Elsevier（エルゼビア）社発行「Sleep Medicine」というジャーナル に 受理され、論文公開されています。
抄録部分から紹介させて頂きます。と紹介された論文
Sleep Med. 2011 May;12(5):505-11. Epub 2010 Jul 29.
Effects of homeopathic medicines on polysomnographic sleep of young adults with histories of coffee-related insomnia.
Bell IR, Howerter A, Jackson N, Aickin M, Baldwin CM, Bootzin RR.
Department of Family and Community Medicine, The University of Arizona College of Medicine
・前回までに指摘した問題点
(1) 論文そのものの問題点
・研究対象は、大学のある心理学関連の講義を受けた学生である。臨床における通常の不眠患者のセッティングとは異なる可能性がある。
・対象の選定の時点で、経験的にレメディーに対する反応が出やすいとみられる対象を選別している。(2)日本ホメオパシー医学協会側の問題点
・本研究の対象は「コーヒー摂取による不眠歴を持つ若年成人」であり、おそらくその多くは睡眠障害患者ではない。しかしながらこの論文の結果を「レメディーの睡眠障害に対する否定しがたい効果」と評価している。・「経験的にレメディーに対する反応が出やすいとみられる対象を選別している」という事実を隠している。あるいは気づいていない。
・学術団体としてあり得ないレベルの稚拙な日本語訳
(1)introduction
この論文では、Coffea Cruda と Nux Vomica という２種類のレメディーが選択されている。これについては、
Multiple studies on healthy animals have shown measurable effects on sleep of three different homeopathic remedies at potencies prepared to a dilution past Avogadro’s number (Histamine,Coffea Cruda, and Nux Vomica) compared with placebo. Each remedy at a 30c potency altered sleep patterns notably with differential effects on electroencephalographic delta frequency (0.5–2.5 Hz) power during sleep [19–22]. Other investigators have demonstrated effects of Nux Vomica 30c on alcohol-induced sleep time in mice [23,24].
Clinically, homeopaths report that Coffea Cruda patients are mild and timid, but also irritable and oversensitive to all types of sensory stimuli, especially noise, as well as to positive emotions [25,26]. Nux Vomica as a homeopathic remedy is used clinically to treat people with competitive, irritable and impatient Type A-like behavioral patterns and tendencies to abuse alcohol, caffeine, and other substances. Both Coffea Cruda and Nux Vomica patients report insomnia in the middle of the night as a symptom
[27]. Taken together with the clinical reports, the animal EEG sleep data provide a basis for selecting Coffea Cruda and Nux Vomica as candidate homeopathic remedies to test in the first homeopathic PSG research on human subjects.
となっている。一つは動物実験においてこれら２つのレメディーが睡眠パターンの変化を示したこと。もう一つはホメオパシーの臨床ではこれら２種類のレメディーを投与する患者の症状として不眠が見られること、となっている。しかしながら、これら２種類のレメディーは元々「知覚刺激や肯定的感情に対して過剰に反応する人 (Coffea Cruda)」「攻撃的で、起こりっぽく、我慢のきかない A型様の行動パターンを示す人 (Nux Vomica)」「アルコール、カフェイン、その他の物質に対する中毒傾向のある人 (Nux Vomica)」に用いると明記されている。つまりこの研究で取り上げられたレメディーの効果は、睡眠障害を直接治療するのではなく、不眠を起こしやすい性格傾向をもっている人たちの性格傾向を改善することによって、不眠を起こしにくくする、という彼らなりの病態生理に基づいているものであることが分かる。
しかし、「不眠を起こしやすい性格傾向」というのは「不眠を引き起こす」必要条件であるかも知れないが、十分条件ではない。この研究は、ある限られた性格傾向をもつ人にレメディーを投与してその睡眠パターンの変化をみるだけの研究なのであり、一般臨床における病的な睡眠障害に対するレメディーの効果を見る研究ではないのである。
しかしながら、日本ホメオパシー医学協会側は、
今のところは、個々のクライアントに対する関連性を示唆する研究ではないが、2つのレメディーの睡眠障害に対する否定しがたい効果と、意味深い関連性は明らかであり、同じ2つのレメディーによる初期の動物実験においても、明確な結果をもたらしている。
と高らかに謳っている。論文の掲載されたSleep Medicine誌は睡眠医学の一般臨床誌であるので、論文の記述の内容はまだ謙抑的であるが、これがホメオパシー関連団体のフィルターにかかると、いつのまにかレメディーが睡眠障害の特効薬であるかのような書きぶりになってしまう。
とにかく、「不眠を起こしやすい性格傾向をもっている人たちの性格傾向を改善することによって、不眠を起こしにくくする」のであれば、そういう患者を選別して研究するのはある意味当然のことである。だから、前回指摘したように、
The primary purpose of the present within-subjects feasibility study was to examine the PSG effects of one dose of placebo versus either Coffea Cruda 30c or Nux Vomica 30c in relatively healthy young adult human subjects with a past history of coffee-induced insomnia. Because of the importance of person-centered factors in clinical expectations of remedy effects [27,28], inclusion criteria included individual difference traits of increased levels of either anxiety sensitivity or of Type A cynical hostility. Based on the animal studies, the remedy effects were hypothesized to include changes in both quantity and quality (variability in sleep stage changes and in awakenings after sleep onset) of NREM sleep, especially slow wave sleep, after controlling for within-subject baseline sleep patterns and placebo effects.
として、対象選定の時点で、投与予定のレメディーに対する反応が出やすい対象を選別しなければならなかったのである。しかしながら、この研究の対象が不眠症患者の多くに適用できる状況であるとは言えない点には留意する必要がある。
(2) Methods
まず対象の選別であるが、
2.1. Subjects
Potential subjects were identified by screening young adult male and female college students (age range 18–31) enrolled in the introductory psychology class at the University of Arizona, for scores on the 16-item anxiety sensitivity index (ASI) [29], the 27-item Cook–Medley Cynical Hostility Scale (CMHO) [30], and one 5-point rating item on self-rated physical health [31]. All potential subjects had to score P3 out of 5 on a rating of global health and give a history of coffee-induced insomnia in the past.
The anxiety sensitivity and hostility classifications were used to select the study participants, such that individuals were chosen to be high hostile (above CMHO mean, below ASI mean) or high anxiety sensitive (below CMHO mean, above ASI mean). Above- and belowmean cutoffs for inclusion in the high anxiety sensitivity subgroup were P16.8 for males and P19.1 for females on the ASI and <11.0 on the CMHO; for the high hostility subgroup <16.8 for males and <19.1 for females on the ASI and P11.0 on the CMHO. These cutoffs were determined by the study statistician using the mean scores computed from the first 1036 people screened for the study and are comparable to means published with similarly aged samples [32–35]. Subjects were dynamically assigned [36] to one of the two remedies, Nux Vomica or Coffea Cruda, using their CMHO and ASI scores, age, and sex as balancing factors.
以前も指摘したように、対象者は
(1) アリゾナ大学の心理学入門講義の受講生
(2) 健康状態が良好である
(3) コーヒーによる不眠歴がある者
(4) 16-item anxiety sensitivity index (ASI)、27-item Cook–Medley Cynical Hostility Scale (CMHO)のいずれか一方だけが平均以上の者
である。このうち (1)については、[1]年齢構成に偏りが生じやすいこと [2]同じ講義を取っている学生であるので、実験者の知らないところで研究についての情報がやりとりされる恐れがあること などの問題が挙げられる。(2)については、一般的な身体的健康の評価であり、健康状態が悪くて睡眠に影響を及ぼす可能性を排除するためと考えられる。(3)についてはなぜこのような基準が選ばれたのかが不明である。この論文は不眠に対してレメディーの効果を見るものではないので、不要であるようにも思えるが…。(4)についてはASIというテストが「知覚刺激や肯定的感情に対して過剰に反応する人 (Coffea Crudaの適応)」、CMHOが「攻撃的で、起こりっぽく、我慢のきかない A型様の行動パターンを示す人 (Nux Vomicaの適応)」を選別するものである。最後の一文は、この研究が無作為割り付けでない事を明示しているものであり、研究を評価する上で重要な要素である。
次は具体的な方法であるが、
2.2. Procedures
Participants underwent a total of eight all-night PSG and actigraphic recordings in their own homes, distributed as 4 weekly pairs of consecutive nights (Week 1 baseline; Week 2 single-blind placebo pellets on night 8; Week 3 repeat baseline; Week 4 double-blind verum homeopathic remedy pellets on night 22). Thus, PSGs were performed on nights 1–2, 8–9, 15–16, and 22–23 of study participation. Subjects were instructed not to consume alcohol on the day of the recordings and not to consume caffeinated
beverages or tobacco for 6 h prior to each PSG, but were otherwise encouraged to maintain their own habitual dietary and sleep–wake patterns in order to obtain naturalistic data.
The inclusion of baseline recordings on nights 1, 2, 15, and 16 enabled the establishment of typical sleep characteristics as a control for detecting effects of taking pellets on nights 8 and 22. Although subjects took no pellets on nights 9 or 23, most homeopaths claim to see evolving changes over time in patients for days to weeks and even months after administration of even a single 30c potency dose to patients [37–41]. Basic science and animal studies offer some empirical support for such an assertion [21,42–44].
Therefore, with the clinical prediction of carryover effects from pellet night 22 to no-pellet night 23, the placebo week with recordings on nights 8 and 9 were similarly structured. Because of the claim of persistent effects of homeopathic remedies for variable periods of days to weeks after the last dose [45], the placebo condition was always placed prior to the 2-arm verum condition in time rather than attempting a simultaneous placebo versus remedy or counterbalanced crossover design (see also Walach’s entanglement considerations for homeopathic study designs [46]).
All subjects completed the Pittsburgh sleep quality index (PSQI) [47,48] five times during the study, at baseline prior to the PSG sessions, and at the end of each study week. Prior to lights out on PSG nights, subjects also completed a profile of mood state (POMS) [49] scale. Bedtimes and sleep periods varied in accord with each individual’s customary bedtime and waking time habits.
Nevertheless, subjects were asked to choose the specific consecutive two days of the week when the weekly recordings occurred and to undergo the PSGs on the same two days of the week for each of the 4 weeks. Subjects completed a daily morning sleep quality rating over the 4 weeks of participation.
ここで一見変わった方法を取っていることが分かる。簡単に記すと
| 日数 | 投薬 | PSG測定 | 備考 |
|---|---|---|---|
| 1 | なし | あり | ベースライン測定 |
| 2 | なし | あり | ベースライン測定 |
| 8 | プラセボ | あり | 一重盲検 |
| 9 | なし | あり | |
| 15 | なし | あり | ベースライン測定 |
| 16 | なし | あり | ベースライン測定 |
| 22 | レメディー | あり | 二重盲検 |
| 23 | なし | あり |
PSGとは「ポリソムノグラフィー(PolySomnoGraphy)」の略である。通常脳波、眼球運動、筋電図、心電図、呼吸センサーなどをつけて一晩を過ごす。方法論としての大きな問題は、一人の対象に対してプラセボの後にレメディーを摂取していることである。しかもプラセボは一重盲検で、研究者は投与するレメディーがプラセボであることを知っている。そのことが観察者バイアスを生む可能性がある。また、一度目の投薬であまり効果がないと感じた被験者は「２回目は本物だろう」という期待を持ち、それがプラセボ効果を増強させる可能性がある。しかも、先に言ったように、被験者たちは同じ講義を取っている学生であるので、実験者の知らないところで研究についての情報がやりとりされる恐れがある。その結果「一回目はどうもプラセボらしい」という共通認識が生じた場合、２回目の結果に大きな影響がでる恐れがある。あとPSGはさまざまな機器や配線を体につけるので、特殊な状況下での睡眠となり、それが睡眠パターンに影響を及ぼすことが考えられる。当然回数を経るごとに慣れが生じるので、先のプラセボより後のレメディーの方が睡眠の質が良くなる可能性もある。
これらの問題を解決するには、１回目も二重盲検とし、かつ「レメディー→プラセボ」「プラセボ→レメディー」の群を設けて1回目もどちらが投与されるか分からなくする、いわゆるクロスオーバー試験が挙げられる。あるいは、単にプラセボ投与群とレメディー投与群に分けて並行群間比較試験を行えばいいのである。これに対する弁明であるが、上の青字の部分、
Because of the claim of persistent effects of homeopathic remedies for variable periods of days to weeks after the last dose [45], the placebo condition was always placed prior to the 2-arm verum condition in time rather than attempting a simultaneous placebo versus remedy or counterbalanced crossover design
つまり、「レメディーには持ち越し効果が長期間つづくことがあるので、この方法がクロスオーバー試験や並行群間比較試験よりもいい方法である」と言っているのだが、この点については同意しかねる。(1)持ち越し効果があるかどうかを統計的に推定することは設定条件によっては可能である。(2)並行群間比較試験の場合は持ち越し効果は関係ないはず。あとこれも重要なのであるが、(3)「レメディーには持ち越し効果が長期間つづくことがある」という話はレメディーにプラセボ効果以上の薬効があるという前提の下に成り立っている。しかし現在のところ、レメディーにプラセボ以上の効果があるという事実は学術的には確立されていない。つまり薬効が確立されてないのに持ち越し効果を持ち出すこと自体がナンセンス、という問題になる。
このように方法論的にも色々問題があるのであるが、なぜこのような論文が通ったのか。その理由は論文中にちゃんとあって、
The primary purpose of the present within-subjects feasibility study was to examine the PSG effects of one dose of placebo versus either Coffea Cruda 30c or Nux Vomica 30c in relatively healthy young adult human subjects with a past history of coffee-induced insomnia.
つまりこの論文の目的は「feasiablility study」、つまり「方法可能性の検討」なのである。レメディー投与によるPSGパターンの変化を観察することが第一目的で、レメディーが睡眠障害に効果があるかどうかをみるのが主目的ではないのである。だから査読者も先の弁明を受け容れたのだと推測する。それにしても論文の中でわさわざこのような弁明をするというのは「ホメオパシーの世界では質の高い研究はできません」と公に告白しているようなものである。しかし条件設定をよく考えて適切な統計処理を施せばホメオパシーでも十分質の高い研究は可能である。ただし結果は保証しない。
日本ホメオパシー医学協会の英語力(2)
こんなエントリーを立て続けにかける言うこと自体アレなのだが…。対象は例によって
ホメオパシー国際評議会（ＩＣＨ）秘書官のスティーヴン・ゴードン氏から 不眠治療研究で、ホメオパシーが有益であるという結果の研究論文に つき、ＪＰＨＭＡに報告がありました。同論文は米国の Elsevier（エルゼビア）社発行 「Sleep Medicine」というジャーナル に 受理され、論文公開されています。抄録部分から紹介させて頂きます
の一部である。この論文については「研究対象は、不眠歴はあるが現在睡眠障害であるかどうかは不明であり、しかも恐らく経験的にレメディーが効きやすいと思われる選ばれた人である」点を指摘し、一般の睡眠障害患者というセッティングとは大きく隔たりがある点について指摘した。今回問題にするのはその他の部分、
欧州中央ホメオパシー協議会(ECCH)ホームページから（関連記事和訳引用）
Objective Measures Show Positive Effects of Homeopathic Medicines on Disturbed Sleep
客観的測定によって示された、ホメオパシーレメディーの睡眠障害に対するプラス効果ポリソノグラフ検査と呼ばれる睡眠時の客観的な検査方法による検査結果により、信頼のおける刊行誌 ‘Sleep Medicine’は２つのホメオパシーレメディーが、人が陥り易い睡眠パターンに効果があることを示していますという記事を発表しました。ポリソノグラフ検査は脳波測定や、眼球運動図（EOG）筋電図（EMG）心電図（ECG）など、睡眠時の様々な体の機能を測定できる検査です。
今のところは、個々のクライアントに対する関連性を示唆する研究ではないが、2つのレメディーの睡眠障害に対する否定しがたい効果と、意味深い関連性は明らかであり、同じ2つのレメディーによる初期の動物実験においても、明確な結果をもたらしている。
この理論的な研究の概要と全文記事の入手は： http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20673648
と高らかと謳っている。「否定しがたい」という言葉がどうにも引っかかったので、欧州中央ホメオパシー協議会(ECCH)ホームページを見てみると、
23 August 2010
Objective Measures Show Positive Effects of Homeopathic Medicines on Disturbed Sleep
An article published in the respected journal Sleep Medicine shows that two homeopathic medicines known for their impact on sleep patterns in susceptible human subjects, have positive effects as measured by objective measuring procedures called polysomnographic recordings. Polysomnographic recordings involve various sleep study measurements, including monitoring many body functions including brainwaves (EEG), eye movements (EOG), muscle activity or skeletal muscle activation (EMG) and heart rhythm (ECG).
While this is is not a study involving individualised patient prescribing it does show the positive effects of two remedies known to have a significant relevance to sleep disturbance and builds on earlier experiments in animals using the same two remedies that produced positive results.
The abstract of the study and access to the full article can be obtained here:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20673648
確かにpositiveには「疑いようのない」という意味は存在する。しかし科学論文の評価において、positiveを「否定しがたい」というのは少し言いすぎのような気がする。単に「効果あり」という意味で使われることも多いからだ。しかも「意味深い関連性」もこの研究で立証されたかのような書きぶりだが、原文では"known to…"とあるようにこの研究で立証されているわけではない。
あと、
Sleep Medicine shows that two homeopathic medicines known for their impact on sleep patterns in susceptible human subjects, have positive effects
の部分の訳はメチャクチャである。この文章は、
Sleep Medicine shows that two homeopathic medicines (known for their impact on sleep patterns in susceptible human subjects, )have positive effects
という構造であり、「Sleep Medicine誌は2つのホメオパシー薬に効果があることを示した」が骨格で、括弧内はホメオパシー薬の説明である。それを「刊行誌 ‘Sleep Medicine’は２つのホメオパシーレメディーが、人が陥り易い睡眠パターンに効果があることを示しています」と訳しており、括弧内が「効果かある」にかかるように訳されている。はっきり言うがこれは高校1〜2年レベルの誤訳である。
しかも許せないのは、原文の "susceptible"を「人が陥り易い」と訳していることである。susceptibleの意味は
susceptible
【形】１． 影響を受けやすい、感染しやすい◆vulnerableと似ているが、暴力を伴わない弱さについて使われる。
・He's very susceptible to women who cry. : 彼は泣く女性にとても影響を受けやすい。
２．多感な、敏感な
・Asthmatic are particularly susceptible to ozone. : ぜんそく患者は特にオゾンに敏感である。
３．〜を受け入れる余地がある、〜を許すことができる
であり、「陥りやすい」という意味ではない。しかもこの場合の"susceptible"は、「不眠になりやすい」という意味にも取れるが、先のエントリーで示したように「レメディーに対する感受性が高い」「レメディーが効きやすい」という意味で使われているようにも取れる。いずれにせよ、この研究が一般人の中から経験的にレメディーに対する反応が出やすい人を選別しているのは間違いなく、しかもこの事実はここで取り上げている論文を読む上での最大のバイアスであり、その事実を誤訳する、あるいは注釈にも入れないというのは、わざとやっていると思われても仕方ない。重ねて言うが、これらの誤訳は、日本ホメオパシー医学協会の中には、科学論文をまともに読める人材は一人もいないと暴露しているのと同然である。自分たちで翻訳するのはやめて、信頼できる翻訳家を雇うことを改めてお薦めする。
ホメオパシーと睡眠障害(2)
さて、ようやく本題に入る。
ホメオパシー国際評議会（ＩＣＨ）秘書官のスティーヴン・ゴードン氏から 不眠治療研究で、ホメオパシーが有益であるという結果の研究論文に つき、ＪＰＨＭＡに報告がありました。同論文は米国の Elsevier（エルゼビア）社発行 「Sleep Medicine」というジャーナル に 受理され、論文公開されています。抄録部分から紹介させて頂きます
とした論文である。この論文は
Sleep Med. 2011 May;12(5):505-11. Epub 2010 Jul 29.
Effects of homeopathic medicines on polysomnographic sleep of young adults with histories of coffee-related insomnia.
Bell IR, Howerter A, Jackson N, Aickin M, Baldwin CM, Bootzin RR.Department of Family and Community Medicine, The University of Arizona College of Medicine
である。商業誌であり、要旨しか入手できないが、今回は全文を入手出来たので合わせて考察する。
題名は「コーヒーに関連する不眠歴を持つ若年成人のポリソムノグラフィー(以下PSGと略)におけるホメオパシー薬の効果」である。早速一つ出てくる疑問がある。実験対象は「コーヒーに関連する不眠歴を持つ若年成人」である。彼らはそもそも睡眠障害患者なのか？ 不眠症の定義については日本睡眠学会の定義が参考になる。
Ａ．不眠症の定義：
夜間中々入眠出来ず寝つくのに普段より２時間以上かかる入眠障害、一旦寝ついても夜中に目が醒め易く２回以上目が醒める中間覚醒、朝起きたときにぐっすり眠った感じの得られない熟眠障害、朝普段よりも２時間以上早く目が醒めてしまう早朝覚醒などの訴えのどれかがあること。 そしてこの様な不眠の訴えがしばしば見られ（週２回以上）、かつ少なくとも１ヵ月間は持続すること。不眠のため自らが苦痛を感じるか、社会生活または職業的機能が妨げられること。などの全てを満たすことが必要です。
なお精神的なストレスや身体的苦痛のため一時的に夜間良く眠れない状態は、生理学的反応としての不眠ではありますが不眠症とは言いません。
要するに「不眠の訴えが週2回以上見られ、かつ1ヶ月以上持続し、社会生活および仕事に何らかの支障が出ていること」が睡眠障害としての不眠症の定義である。「コーヒーに関連する不眠歴を持つ若年成人」は不眠症の定義に当てはまるのか？ 睡眠障害でない人が相当数含まれているのではないか？ この点については十分な検証が必要である。
早速対象者について見ることにしよう。要旨では
Young adults of both sexes (ages 18–31) with above-average scores on standardized personality scales for either cynical hostility or anxiety sensitivity (but not both) and a history of coffee-induced insomnia
(標準人格基準で、Cynical Hostility(皮肉な敵意）もしくはAnxiety Sensitivity(不安感受性）のどちらかで 平均値以上を示した人、および、コーヒーによる不眠歴を持つ者[日本ホメオパシー医学協会訳])
協会の訳はほぼ問題ない。研究対象は
・性格検査で「皮肉な敵意」もしくは「不安感受性」のどちらかが平均値以上
・コーヒーによる不眠歴を持つ
なのであるが、これが本当に睡眠障害なのか？ 睡眠障害の定義には性格や人格の変容は含まれていない。確かに睡眠が満足に取れなければイライラして攻撃的になったり、不安に対する感受性が上がることはあるかも知れない。しかし「平均値以上」ということは「平均に近いが平均よりは上」という人も含まれている可能性がある。そのような人に対して「不眠によって人格の変容をきたしている」というのはいかがだろうか。
論文本文を見てみよう。
2. Methods
2.1. Subjects
Potential subjects were identified by screening young adult male and female college students (age range 18–31) enrolled in the introductory psychology class at the University of Arizona, for scores on the 16-item anxiety sensitivity index (ASI) [29], the 27-item Cook–Medley Cynical Hostility Scale (CMHO) [30], and one 5-point rating item on self-rated physical health [31]. All potential subjects had to score P3 out of 5 on a rating of global health and give a history of coffee-induced insomnia in the past.
The anxiety sensitivity and hostility classifications were used to select the study participants, such that individuals were chosen to be high hostile (above CMHO mean, below ASI mean) or high anxiety sensitive (below CMHO mean, above ASI mean). Above- and belowmean cutoffs for inclusion in the high anxiety sensitivity subgroup
were P16.8 for males and P19.1 for females on the ASI and <11.0 on the CMHO; for the high hostility subgroup <16.8 for males and <19.1 for females on the ASI andP11.0 on the CMHO. These cutoffs were determined by the study statistician using the mean scores computed from the first 1036 people screened for the study and are comparable to means published with similarly aged samples [32–35]. Subjects were dynamically assigned [36] to one of the two remedies, Nux Vomica or Coffea Cruda, using their CMHO and ASI scores, age, and sex as balancing factors.
とある。詳しく書かれているが、要旨の内容と食い違うものではない。一つ付け加えるなら、対象は「心理学入門」講義を受講した大学生であるという点。18歳から31歳とあるが、確率的には20歳前後の人がかなり多いだろう。このことが結果に影響を及ぼす可能性があるので、頭に入れておこう。しかしながら、やはり「この研究対象の中には睡眠障害患者ではない人が相当数含まれている」という疑念は拭えない。
次の疑問は、不眠症による人格や性格の変容にはさまざまなものが考えられるが、なぜ Cynical Hostility(皮肉な敵意）もしくはAnxiety Sensitivity(不安感受性）が選ばれたのだろうか。当然論文には記載があるはずである。そこでintroductionを詳しく見てみると、
The primary purpose of the present within-subjects feasibility study was to examine the PSG effects of one dose of placebo versus either Coffea Cruda 30c or Nux Vomica 30c in relatively healthy young adult human subjects with a past history of coffee-induced insomnia. Because of the importance of person-centered factors in clinical expectations of remedy effects [27,28], inclusion criteria included individual difference traits of increased levels of either anxiety sensitivity or of Type A cynical hostility. Based on the animal studies, the remedy effects were hypothesized to include changes in both quantity and quality (variability in sleep stage changes and in awakenings after sleep onset) of NREM sleep, especially slow wave sleep, after controlling for within-subject baseline sleep patterns and placebo effects.
という一節を見つけた。おいおい青字のところでは「比較的健康な若年成人」と書いてあるじゃないか…。しかも衝撃的なのは、赤字の一文、
Because of the importance of person-centered factors in clinical expectations of remedy effects [27,28], inclusion criteria included individual difference traits of increased levels of either anxiety sensitivity or of Type A cynical hostility.
(レメディの効果が臨床的に期待できる人的要素として重要であるため、A型のCynical Hostility(皮肉な敵意）もしくはAnxiety Sensitivity(不安感受性）のレベルの上昇というさまざまな性格特性が対象患者の選定基準に含まれたのである。)
つまり、 Cynical Hostility(皮肉な敵意）もしくはAnxiety Sensitivity(不安感受性）が選ばれた理由は、睡眠障害に関係があるのではなく、"clinical expectations of remedy effects" つまり「レメディが効きやすいと思われる人」をスクリーニングするためだと言っているのである。つまりこの試験の対象者となったのは、一般の睡眠障害患者ではなく、レメディが効きやすいと思われる選ばれた人なのだ。
確かに薬の効果を見る上で薬に対する感受性をみることは重要であるが、それは一般的な患者像からは大きく外れた、かなり限定的な集団の中で試験をすることになる。現にこの論文では、
A total of 4279 people were screened for the study. Seventy people met all eligibility criteria, volunteered and enrolled in the study.
となっており、なんと4279人の中のたった70人しか試験に参加していない。これは実験に参加した人たちはかなり特殊な集団であることを示しており、現実の臨床の状況からは大きくかけ離れていると言わざるを得ない。その結果を書くときには当然そのことに言及しなければならない。ところがホメオパシー団体のアナウンスにはそのことは全く触れられていない。これを見た多くの睡眠障害患者は、「レメディーは多くの睡眠障害に効果がある」と誤解しても仕方がない。
我々医師は、患者に対してあらゆる治療の可能性、メリット、デメリットを正確に理解してもらうために多大な努力を払っている。それをしなければ訴えられる事だってある。それに対して彼らの説明に対する態度は余りにも不誠実である。福島に行って大地にレメディーを蒔いている場合じゃない。先にすることがあるだろう。
この論文、実は方法論や統計処理にもさまざまな問題が指摘できるのであるが、ここまできて完全にやる気が失せてしまった。気が向いたら続きを書くことにする。
追記
日本ホメオパシー医学協会の記事は、「欧州中央ホメオパシー協議会(ECCH)ホームページから（関連記事和訳引用）」となっていたことに気がついた。ならばそこの文章も見ておかなければならない。
9 September 2010
INDIVIDUALISED HOMEOPATHY EFFECTIVE IN SLEEP DISORDERS
An ECCH document published in March this year, entitled ”Sleep well with homeopathy” (1), summarised existing research evidence in homeopathic treatment of sleep disorders. This publication included reference to a study by Naudé et al. (2).
In a recently published letter in the journal “Sleep Medicine Reviews” Cooper and Relton (3) specifically refer to the Naudé publication. The two authors previously published the results of a systematic review of homeopathy for insomnia, where the Naudé publication had not been included (4).
In their systematic review Cooper and Relton had found four double-blind randomised controlled trials (RCTs) comparing homeopathic medicines (or rather potentized remedies) versus placebo. All four previous studies had used pre-specified remedies (NOT individualized to each individual patient). Cooper and Relton point out that patients in the Naudé trial were prescribed individualized remedies according to their symptom picture. The total number of hours slept per week increased from 35 to 41 in the homeopathy group (p=0.002) from baseline (start of the trial) to week 4, compared to an increase from 34 to 35 hours in the placebo group (not statistically significant change). Homeopathy was therefore better than placebo at 4 weeks (p=0.036). Moreover, patients in the homeopathy group improved according to all 11 out of 11 questions that were asked about their sleep, whereas patients receiving placebo had an initial improvement, but then relapsed.
Cooper and Relton point out that the number of participants was not high in any of the studies they have reviewed (n=26-61), but the methodological quality was higher in the Naudé study compared to the four previous trials. Results are promising and more research of equally high methodological and homeopathic quality should be carried out, with larger patient numbers.
References
1. European Central Council of Homeopaths (ECCH). Sleep well with homeopathy. March 2010.
2. Naudé DF, Couchman IMS, Maharaj A. Chronic primary insomnia: Efficacy of homeopathic simillimum. Homeopathy 2010, 99: 63-68.
3. Cooper KL, Relton C. Homeopathy for insomnia: Summary of additional RCT publiched since systematic review. Sleep Med Rev, 2010 Sep 2 [Epub ahead of print] PMID: 20819153.
4. Cooper KL, Relton C. Homeopathy for insomnia: a systematic review of research evidence. Sleep Med Rev, 2010.
これを見ていくつかの疑問が氷解した。まず、
Cooper 、Reltonの両氏がNaude氏の研究論文に言及していることは明らかです。2人の著者は不眠に対する系統的なホメオパシー療法の考察について述べていますが、ここにはNaude氏の研究は含まれていません。
という謎の文章は、上の記事で赤字で示した"previously"を落として訳していたからであった。「両氏は今回の論文でNaude氏の論文を取り上げた。この論文は以前の考察では取り上げられなかったものだ」という意味であったわけだ。しかし今回の論文においてもNaude氏の論文は解析の対象になっていない。これは研究のデザインが過去の４つのRCTとはかなり違うからであり、また上で述べたように、論文投稿の日付の考察から無理矢理ねじ込まれたこと可能性が高いからだ。
「レメディーを無作為に４回与える(RCTｓ)」の誤訳についてはそのままである。あと"double-blinded"も訳し忘れている。とにかく、日本ホメオパシー医学協会はちゃんとお金を出して信頼できる翻訳家を雇うことをお薦めする。
なお参考に私訳を付記しておく。
ECCHは今年３月『ホメオパシーでよい睡眠を』というタイトルの書籍を出版した。この書籍では、睡"眠障害に対するホメオパシーによる治療の現存する研究成果がまとめられている。この書籍にはNaudeらの研究についても言及されている。
学術雑誌“Sleep Medicine Reviews”において最近掲載された論文で、Cooper と Reltonは、Naudeらの研究について特に言及している。2名の著者は、以前にも不眠に対するホメオパシーの効果について系統的にレビューした結果を掲載していたが、その論文には Naudeの論文は含まれていなかった。
今回のシステムレビューで、Cooper and Relton は、ホメオパシーのレメディー(すなわち十分に希釈することで効果を発揮するレメディー)とプラセボを比較する、二重盲検法による無作為割り付け試験の論文を4編見いだしている。過去の4編の研究は、個々の患者の症状に対して個別に決められた処方ではなく、すべて事前に処方の決められたレメディーを用いていた。 Cooper and Relton は、Naude の研究では、個々の患者の症状の状況に応じて個別に処方されたレメディーを用いていることを指摘している。ホメオパシー群では、一週間の総睡眠時間はベースライン(試験開始時)と4週目を比較すると、35時間から41時間(p=0.002)に増加している。これと比べて、プラセボ群では34時間から35時間(統計的に有意差なし)に増加している。 したがってホメオパシー群は4週後ではプラセボ群より有意に総睡眠時間が延長した(p=0.036)。さらに、ホメオパシー群では自身の睡眠についての11項目の質問のすべての項目について改善が見られた。これに対し、プラセボを投与された患者たちは当初改善が見られたものの、その後逆戻りしていった。
Cooper and Relton は、Naudeの研究は、彼らがレビューしたどの4編のRCT(n=26〜61)よりも被験者数が少なかったことについて指摘している。しかしながら、4編のRCTと比べ Naudeの研究は方法論的により質が高いとも指摘している。この結果は将来期待できるものであり、より多い被験者数で、方法論的にも、ホメオパシーの治療方法としても今回と同様に質の高い研究がさらに行われるべきである。
日本ホメオパシー医学協会の英語力
http://www.jphma.org/fukyu/country_1011110_Sleep.html
について今回は言及する。この記事は "Sleep Medicine"誌にホメオパシーが睡眠障害に有効である、という論文が受理された。という内容であるが、その他の部分にあまりにひどいところがあったのでまずそこについて触れることにする。
欧州中央ホメオパシー協議会(ECCH)ホームページから（関連記事和訳引用）
9 September 2010
INDIVIDUALISED HOMEOPATHY EFFECTIVE IN SLEEP DISORDERS
睡眠障害におけるホメオパシーの有効性ECCHは今年5月に、実際に行われた睡眠障害に対するホメオパシー療法の効果を要約した‘ホメオパシーで快眠を’というタイトルの文献を刊行しました。この文献には、Naude et al.氏の研究も含まれています。
最近発刊された定期刊行誌‘ Sleep Medicineの再考’によれば、Cooper 、Reltonの両氏がNaude氏の研究論文に言及していることは明らかです。2人の著者は不眠に対する系統的なホメオパシー療法の考察について述べていますが、ここにはNaude氏の研究は含まれていません。
Cooper 、Relton両氏の今回の系統的な考察においては、ホメオパシーのレメディー(もしくは希釈されたもの)を無作為に4回与える(RCTｓ)実験をすることでプラシーボと比較できると考えました。この4回の研究においては、毎回、あらかじめ決めておいたレメディー (特定のレメディーを特定の患者に与えるわけではない)を使用しました。Cooper 、Reltonの両氏は、Naude氏の研究では、患者の症状像から選んだ特定のレメディーを与えていると指摘しています。実験開始より4週間後、1週間の睡眠時間の合計において、プラシーボグループの34時間から35時間（満足な結果とは言えません)という結果と比較して、ホメオパシーのレメディーを与えられたグループは、35時間から41時間に増えました。したがって、今回の4週間に及ぶ実験の結果では、ホメオパシーの方がプラシーボより効果的であったことが立証されたのです。加えて述べるなら、ホメオパシーのレメディーを与えられたグループは、11人中11人全員が、睡眠障害のその後の経過において改善したと答えたのです。一方プラシーボグループに関して述べるなら、当初は改善されていましたが、その後症状は戻ってきたという結果になっています。
Cooper 、Reltonの両氏は、この結果については、今までの研究より被験者の数は少ないですが、この4回に及ぶ研究結果とNaude氏の研究と比較した場合の方法論的な質の高さを指摘しています。今回の結果は、将来的に有望であり、均一に高い系統的な研究結果やホメオパシーの特質の研究のために、より多くの被験者をもとに、行われるべきものです。
Cooper,Reltonの論文とは、
Sleep Med Rev. 2010 Oct;14(5):329-37. Epub 2010 Mar 11.
Homeopathy for insomnia: a systematic review of research evidence.
Cooper KL, Relton C.School of Health and Related Research (ScHARR), University of Sheffield, Regent Court, Sheffield, UK.
の事であろう。
まず雑誌名「Sleep Med Rev.(=Review)」を「Sleep Medicineの再考」と訳しているが、これはわざわざ訳す必要がない。科学領域における Reviewとは、ある分野についての研究成果を総括する論文の意味であり、「レビュー」で普通に通用する。だいたい reviewを再考と訳したのならどうして「sleep medicine」を睡眠医学と訳さないのか。
次の一節がまた意味不明であり、
Cooper 、Reltonの両氏がNaude氏の研究論文に言及していることは明らかです。2人の著者は不眠に対する系統的なホメオパシー療法の考察について述べていますが、ここにはNaude氏の研究は含まれていません。
とある。なんか論理的に破綻しているんですけど。「Naude氏の研究に言及しているのは自明」といいながら、すぐに「両氏の考察にはNaude氏の研究は含まれていない」とする。書いていておかしいとは思わないのだろうか。Cooper,Relton氏の論文を詳細に見てみると、
Volume 14, Issue 5, Pages 329-337 (October 2010)
Homeopathy for insomnia: A systematic review of research evidence
Katy L. Cooper, Clare Relton
Received 11 August 2009; received in revised form 27 November 2009; accepted 27 November 2009.
http://www.smrv-journal.com/article/S1087-0792%2809%2900126-9/abstract
論文は最終的には2009年11月27日に掲載が認可されている。注目すべきは "received in revised form 27 November 2009"である。revisedは改訂版のことであるが、通常著者が自発的に改訂することは少なく、たいてい雑誌の査読者側からの要求であることが多い。しかもNaude氏の論文の掲載は2010年であり、普通は両氏がNaude氏の論文について言及することは不可能である。実際、Naude氏の論文は
Received 30 May 2008; revised 26 October 2009; accepted 2 November 2009
(出典は別エントリーの予定)
であり、改めて言うが通常両氏がNaude氏の論文の詳細に触れることは不可能である。つまり、Cooper, Relton 両氏の論文の査読者(おそらくホメオパシーに好意的な研究者)がたまたまNaude氏の論文の存在を知っており、わさわざ出版されていない論文を両氏に送りつけて内容を追記するよう指示した可能性が高い。考察対象に含まれていない論文について言及するというのは異例の事である。
あくまで可能性の話であるので、ここで切り上げて次に行く。
Cooper 、Relton両氏の今回の系統的な考察においては、ホメオパシーのレメディー(もしくは希釈されたもの)を無作為に4回与える(RCTｓ)実験をすることでプラシーボと比較できると考えました。この4回の研究においては、毎回、あらかじめ決めておいたレメディー (特定のレメディーを特定の患者に与えるわけではない)を使用しました。
「レメディーを無作為に４回与える(RCTｓ)」？ いやそれって無作為ではないのでは…。PubMedを見ると、
Homeopathic medicines: four randomised controlled trials (RCTs) compared homeopathic medicines to placebo. All involved small patient numbers and were of low methodological quality. None demonstrated a statistically significant difference in outcomes between groups, although two showed a trend favouring homeopathic medicines and three demonstrated significant improvements from baseline in both groups. A cohort study reported significant improvements from baseline. (B) Treatment by a homeopath: No randomised controlled trials of treatment by a homeopath were identified. One cohort study, three case series and over 2600 case studies were identified.
つまり、「レメディーを４回与える」のではなくて、「４つの無作為抽出試験」という意味である。日本ホメオパシー医学協会にはまともに英語を読める人はいないのか。由井寅子氏はイギリスでホメオパスの資格を取ったのではなかったのか。
しかもその後の結果は悲惨である。
・レメディーを与えた群とプラセボ群の間に統計的な有意差は見られなかった
・４つの試験のうち２つについてはレメディーを与えた群に統計的には有意ではないが改善傾向が見られた(つまり残り２つはプラセボと同等かむしろ悪い)。
・４つの試験のうち３つで、レメディー、プラセボ両群に顕著な症状の改善が見られた。
これを見た人が、「ホメオパシーのレメディーは睡眠障害に有効」という判断を下すとは到底思えない。それどころが睡眠障害のプラセボ効果は極めて高い、という印象すら覚える。ところが日本ホメオパシー医学協会は
この4回の研究においては、毎回、あらかじめ決めておいたレメディー (特定のレメディーを特定の患者に与えるわけではない)を使用しました。Cooper 、Reltonの両氏は、Naude氏の研究では、患者の症状像から選んだ特定のレメディーを与えていると指摘しています。実験開始より4週間後、1週間の睡眠時間の合計において、プラシーボグループの34時間から35時間（満足な結果とは言えません)という結果と比較して、ホメオパシーのレメディーを与えられたグループは、35時間から41時間に増えました。したがって、今回の4週間に及ぶ実験の結果では、ホメオパシーの方がプラシーボより効果的であったことが立証されたのです。加えて述べるなら、ホメオパシーのレメディーを与えられたグループは、11人中11人全員が、睡眠障害のその後の経過において改善したと答えたのです。一方プラシーボグループに関して述べるなら、当初は改善されていましたが、その後症状は戻ってきたという結果になっています。
Cooper 、Reltonの両氏は、この結果については、今までの研究より被験者の数は少ないですが、この4回に及ぶ研究結果とNaude氏の研究と比較した場合の方法論的な質の高さを指摘しています。今回の結果は、将来的に有望であり、均一に高い系統的な研究結果やホメオパシーの特質の研究のために、より多くの被験者をもとに、行われるべきものです。
としている。ホメオパシーは有効でないという結果を示した４つの無作為抽出試験には一言も触れず、Naude氏の論文の結果については執拗なまでにその有効性を強調している。わらにもすがる思いなのかも知れないが、たった１本の肯定的な論文で学説が覆せるほど医学の世界は甘くない。質の高い論文をいくつも発表し続けてはじめて土俵に立てるのだ。正直まともにとりあうレベルではないのだが、余りにひどいのでエントリーとした。
ホメオパシーのエビデンス・その３ (1)
日本ホメオパシー医学協会がまたプレスリリースを出した。
先日の日本学術会議(SCJ)会長談話に対する見解
2010年9月9日（木） ホメオパシー国際評議会（ＩＣＨ）
http://www.jphma.org/About_homoe/ichpress100909.html
というもので、「科学的根拠なし」と断じた日本学術会議会長談話に対する反論である。その中の一文
３）「過去には「ホメオパシーに治療効果がある」と主張する論文が出されたことがあります。しかし、その後の検証によりこれらの論文は誤りで、その効果はプラセボ（偽薬）と同じ、すなわち心理的な効果であり、治療としての有効性がないことが科学的に証明されている。」とShang et alの論文を引用し言及しています(20)。
しかし、この論文は、ホメオパシーに対し懐疑的な部分が多く、実際ホメオパシーに対して懐疑的であった著者により偏った方法がとられ 、大いに欠陥のある研究である事が示されています(21-22)。
というところ。ここを検証しようと思う。原論文は
20.Shang A, Huwiler-Muntener K, Nartey L, Juni P, Dorig S, Sterne JAC, Pewsner D, Egger M. Are the clinical effects of homeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homeopathy and allopathy. Lancet 2005; 366: 726-32.
21.Ludtke R, Rutten ALB. The conclusions on the effectiveness of homeopathy highly depend on the set of analyzed trials. Journal of Clinical Epidemiology. 2008, 61(12), 1197-204.
22.Rutten ALB, Stolper CF. The 2005 meta-analysis of homeopathy: the importance of post-publication data. Homeopathy, 2008, 97, 169-177.
の３つ。20が英国の一般医学誌Lancetに発表された論文、21，22がそれに対する批判論文である。22はホメオパシーを指示する立場の雑誌であるので、その点は考慮に入れる必要があり、主な検証は一般的な臨床疫学誌である21が中心になる。
まずLancet論文の要約を示そう。
Background
Homoeopathy is widely used, but specific effects of homoeopathic remedies seem implausible. Bias in
the conduct and reporting of trials is a possible explanation for positive findings of trials of both homoeopathy and
conventional medicine. We analysed trials of homoeopathy and conventional medicine and estimated treatment
effects in trials least likely to be affected by bias.
「ホメオパシーは広く用いられているが、その効果については疑問視されている。ホメオパシーについての論文も西洋医学についての論文もさまざまなバイアスが存在している。だからバイアスの影響をできるだけ排除して二つの医療の治療効果を評価しよう」、というのがこの論文の主旨である。ここで重要なのは、この論文の目的が
・ホメオパシー自体の治療効果
・ホメオパシーと西洋医学の治療効果の比較
の２点にあると言うことを忘れてはならない。たとえホメオパシー自体に治療効果が見られたとしても、西洋医学に比べて著しく劣っているのであれば話が変わってくる。
Methods
Placebo-controlled trials of homoeopathy were identified by a comprehensive literature search, which
covered 19 electronic databases, reference lists of relevant papers, and contacts with experts. Trials in conventional
medicine matched to homoeopathy trials for disorder and type of outcome were randomly selected from the
Cochrane Controlled Trials Register (issue 1, 2003). Data were extracted in duplicate and outcomes coded so that
odds ratios below 1 indicated benefit. Trials described as double-blind, with adequate randomisation, were assumed
to be of higher methodological quality. Bias effects were examined in funnel plots and meta-regression models.
方法は、ホメオパシーのプラセボ対照治験をデータベースから拾ってきて、それとほぼ同じ内容の西洋医学の論文を選んできたとある。治療効果はオッズ比に統一し、二重盲検でありかつランダム割り付けが適切に行われているものを質の高い研究と見なした、とある。
ここでポイントとなるのは、ホメオパシーの論文はデータベースで全数拾ってきているが、西洋医学の論文はほぼ同じ内容のものを選んできた、とあること。
Findings
110 homoeopathy trials and 110 matched conventional-medicine trials were analysed. The median study
size was 65 participants (range ten to 1573). 21 homoeopathy trials (19%) and nine (8%) conventional-medicine trials
were of higher quality. In both groups, smaller trials and those of lower quality showed more beneficial treatment
effects than larger and higher-quality trials. When the analysis was restricted to large trials of higher quality, the odds
ratio was 0·88 (95% CI 0·65–1·19) for homoeopathy (eight trials) and 0·58 (0·39–0·85) for conventional medicine
(six trials).
結局、ホメオパシー側の論文は110編拾ってきた。ということは西洋医学側の論文も110編。高い質をもっていると判断されたものはホメオパシー側が21編、西洋医学側が9編。肝心の治療効果であるがオッズ比(この論文の場合、0に近い方が治療効果が高い。1以上で治療効果なし)は
ホメオパシー 0·88 (95%信頼区間 0·65–1·19)
西洋医学 0.58（95%信頼区間 0·39–0·85)
となった。95％信頼区間を見ると、ホメオパシーの方は0.65-1.19と1をまたいでいる。医療統計に詳しくない人には分かりにくい概念だが、これは「意味のある治療効果があったとは言えない」という意味であり、この治験がプラセボとの対照実験であることから、下のような結論になったと言える。
Interpretation
Biases are present in placebo-controlled trials of both homoeopathy and conventional medicine. When
account was taken for these biases in the analysis, there was weak evidence for a specific effect of homoeopathic
remedies, but strong evidence for specific effects of conventional interventions. This finding is compatible with the
notion that the clinical effects of homoeopathy are placebo effects.
ポイントは
・ホメオパシーの治療効果のエビデンスは弱い
・一方、西洋医学の治療効果のエビデンスは強い
・この結果は「ホメオパシーの臨床効果はプラセボ効果である」という考え方に矛盾しない
という点である。
統計学的な立場から言えば、この論文の結果から見て「ホメオパシーの効果はプラセボ（偽薬）と同じ、すなわち心理的な効果であり、治療としての有効性がない」という意見には賛同できない。オッズ比は0.88で1を切っているから効果はあるのである。ただそれが統計学的に有意な差として検出されなかった、ということで、正確には
というのが正しい。Lancetの論文はちゃんとその点をわきまえていて「ホメオパシーの治療効果のエビデンスは弱い」と言っており「治療効果がない」とは言っていない。「ホメオパシーはプラセボ」という考え方とは矛盾しない、と言っているが「ホメオパシーはプラセボだよ」とは言っていない。本文ではもう少し断定的な言い方をしているし、著者は確かにホメオパシーに対して懐疑的な立場を取っていると考えられるが、それでもホメオパシーに効果がないと言い切っているわけではない。その点から言えば日本学術会議会長談話は確かに言い過ぎである。
しかしながら、ホメオパシーに懐疑的ながら中立的な立場を維持して書かれた論文であり、この論文を読む限りホメオパシー国際評議会が言うような「偏った方法がとられ 、大いに欠陥のある研究」であるようには見えない。それは後の論文による批判を読まないと分からない。
あと、問題としては
という一文であり、ホメオパシーは西洋医学と比べて明らかに効果が弱いことが示されている。私にしてみればこちらの方が衝撃的な結果であるように思うのであるが、ホメオパシー国際評議会はこちらの方には一切触れていない。欠陥があるから評価しても意味がない、ということなのだろうか。
とにかく、ホメオパシー側の反論を見ないと何とも言えない。それは次回に。
